SPb:
+7 (812) 500-52-03
Обратный звонок
RU
ENG
SPb:
+7 (812) 500-52-03
About us
Market access
+
Consulting services
Clinical trials
+
Early phases
Late phases
Bioequivalence
Scientific work
+
Research document development
Biomedical statistics
Scientific publishing activities
Download price
Архивы Improvements - QBio
29.12.2023
Company QMS: routine quality monitoring
Since its foundation, the Eco-safety Research Center has implemented its…
CONTACTS US
By clicking the ‘submit’ button, you consent to
the processing of your personal data
.
ОСТАВИТЬ ЗАЯВКУ
Нажимая кнопку "Отправить" Вы даете согласие на
обработку персональных данных
ОТПРАВИТЬ
DOWNLOADING A FILE
By clicking the "Submit" button, you consent to the
processing of personal data
DOWNLOAD
Вы заполняете заявку как пациент
Ф.И.О.*
Название препарата*
Ваш телефон*
E-mail*
Описание вашей реации на препарат*
Прикрепить изображение
Даю согласие на
обработку моих персональных данных
Отправить заявку
если вам необходимо подробно рассказать о реакции на препарат:
тел.: +7 (812) 500-52-03
сообщить информацию в отдел безопасности лекарственных средств:
nic@ecosafety.ru
Вы заполняете заявку как врач
1. Заполните ниже ваши данные
Ф.И.О.*
Населенный пункт*
Должность*
Ваш телефон*
Страна*
E-mail*
Регион, область*
Прикрепить изображение
Даю согласие на обработку моих персональных данных
Далее
если вам необходимо подробно рассказать о реакции на препарат:
тел.: +7 (812) 500-52-03
сообщить информацию в отдел безопасности лекарственных средств:
nic@ecosafety.ru
2. Заполните информацию о пациенте
Ф.И.О.*
Срок беременности
Номер амбулаторной карты*
Нарушение функции
печени
Да
Нет
Нет данных
Пол*
Мужской
Женский
Нарушение функции
почек
Да
Нет
Нет данных
Возраст
Аллергия
Да
Нет
Нет данных
Вес
Сопутствующие заболевания
Лечение
—Выберите вариант—
Лечился
Не лечился
Ранее проходил лечение
Препараты, принемаемые в посл. 3 мес.
Беременность
Да
Нет
Шаг назад
Далее
3. Заполните информацию о препарате, вызвавшем НР
Название*
Серия
Показание для приема*
Производитель
Путь введения
—Выберите вариант—
Внутривенно
Внутримышечно
Дата начала терапии
Доза
Дата последнего приема до НР
Срок годности
Шаг назад
Далее
4. Описание НР
Симптомы*
Дата начала НР
Дата окончания НР
Исход
Даю согласие на обработку моих персональных данных
Я ознакомился и согласен с
Условиями использования сервиса
и с
Условиями использования сайта
Шаг назад
Отправить