SPb:
+7 (812) 500-52-03
Обратный звонок
RU
ENG
SPb:
+7 (812) 500-52-03
About us
Market access
Consulting services
Clinical trials
Early phases
Late phases
Bioequivalence
Scientific work
Research document development
Biomedical statistics
Scientific publishing activities
Download price
Архивы New Year - QBio
28.12.2023
QBIoLab Chemical Analytical Laboratory summarizes the results of the 3rd year of operation
The outgoing year 2023 was very fruitful and busy for…
CONTACTS US
By clicking the ‘submit’ button, you consent to
the processing of your personal data
.
ОСТАВИТЬ ЗАЯВКУ
Нажимая кнопку "Отправить" Вы даете согласие на обработку персональных данных
ОТПРАВИТЬ
DOWNLOADING A FILE
By clicking the "Submit" button, you consent to the processing of personal data.
DOWNLOAD
Вы заполняете заявку как пациент
Ф.И.О.*
Название препарата*
Ваш телефон*
E-mail*
Описание вашей реации на препарат*
Прикрепить изображение
Даю согласие на обработку моих персональных данных
Отправить заявку
если вам необходимо подробно рассказать о реакции на препарат:
тел.: +7 (812) 325-03-05
сообщить информацию в отдел безопасности лекарственных средств:
info@ecosafety.ru
Вы заполняете заявку как врач
1. Заполните ниже ваши данные
Ф.И.О.*
Населенный пункт*
Должность*
Ваш телефон*
Страна*
E-mail*
Регион, область*
Прикрепить изображение
Даю согласие на обработку моих персональных данных
Далее
если вам необходимо подробно рассказать о реакции на препарат:
тел.: +7 (812) 325-03-05
сообщить информацию в отдел безопасности лекарственных средств:
info@ecosafety.ru
2. Заполните информацию о пациенте
Ф.И.О.*
Срок беременности
Номер амбулаторной карты*
Нарушение функции
печени
Да
Нет
Нет данных
Пол*
Мужской
Женский
Нарушение функции
почек
Да
Нет
Нет данных
Возраст
Аллергия
Да
Нет
Нет данных
Вес
Сопутствующие заболевания
Лечение
—Выберите вариант—
Лечился
Не лечился
Ранее проходил лечение
Препараты, принемаемые в посл. 3 мес.
Беременность
Да
Нет
Шаг назад
Далее
3. Заполните информацию о препарате, вызвавшем НР
Название*
Серия
Показание для приема*
Производитель
Путь введения
—Выберите вариант—
Внутривенно
Внутримышечно
Дата начала терапии
Доза
Дата последнего приема до НР
Срок годности
Шаг назад
Далее
4. Описание НР
Симптомы*
Дата начала НР
Дата окончания НР
Исход
Даю согласие на обработку моих персональных данных
Я ознакомился и согласен с
Условиями использования сервиса
и с
Условиями использования сайта
Шаг назад
Отправить